Perguntas frequentes sobre planos de saúde.

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Informações importantes antes contratar o plano de saúde.


Como faço para verificar a confiabilidade das empresas que ofertam os planos de saúde?
Para melhor avaliar a operadora que deseja contratar, verifique pontos como: dados de atuação no mercado; qual a qualificação posição no ranking de reclamações de empresas de planos de saúde, que é realizado pelos consumidores e qual a qualificação que a ANS dispõe para a operadora. Você pode solicitar o número de registro da operadora e do plano na ANS, que pode ser fornecido através da empresa (corretora) que realiza a venda.

Após a contratação do plano, ele deve, obrigatoriamente cobrir todo e qualquer atendimento?
Os planos fazem apenas a cobertura prevista e descrita no seu contrato. Para garantir uma cobertura satisfatória, a ANS estabelece um atendimento mínimo para cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com/sem obstetrícia, referência ou odontológico. Se no momento da contratação for ofertado algo além desta previsão, o plano tem que garantir a sua utilização e cobertura.

O que pode ser solicitado pela operadora/administradora quando eu quiser adquirir um plano?
Deve ser informado se já tiver doença pré-existente ou problemas de saúde crônicos. Para garantir essas informações, é necessário o preenchimento de declaração de saúde. A empresa pode solicitar que seja solicitada a perícia médica. O custo é pago pela empresa que vende o plano.

Contratei o plano. Quais documentos devo receber neste momento?
No momento da efetivação do contrato, deverá ser repassado a você o manual para orientação da contratação de planos de saúde; o guia de leitura contratual; a cópia do contrato assinado com os dados do plano e de sua utilização: valor das mensalidades, a cobertura que o plano oferta, as formas de reajuste. Também é necessário você ter ciência da relação de rede credenciada dos hospitais, clinicas e laboratórios e dos profissionais de saúde que estarão disponíveis a atender o plano contratado.

Em qual situação pode haver cancelamento do contrato por parte da empresa contratada?
Quando a categoria do plano é coletiva por adesão, se a administradora romper com a operadora, o contrato pode ser cancelado. Neste caso, o beneficiário deverá ter a opção de migrar voluntariamente, informando se deseja ou não aderir ao novo plano sugerido.
As divergências de informações que culminem em fraude, como omitir sobre doença ou permitir que outra pessoa utilize do seu plano com o empréstimo da carteirinha, legitimam o cancelamento. Se forem identificados débitos referentes as mensalidades do plano por dois meses, consecutivos ou não, também ocorrerá o cancelamento, nesta situação, a administradora informará 10 dias antes para o beneficiário.

Realizei a compra do plano. Quanto tempo tenho que aguardar para utiliza ló?
No momento em que você realiza a adesão, o corretor informa sobre os períodos de vigência e carência de cada procedimento, que estarão de acordo com o plano escolhido. Você também terá acesso a esses prazos de forma bem clara e impressa, pois constaram na segunda via do contrato, que permanece com você no ato da contratação.

Posso realizar o cancelamento do plano a qualquer momento?
Se a modalidade do seu contrato for coletivo por adesão, a solicitação de cancelamento deve ser encaminhada por escrito com 20 dias antes do vencimento da mensalidade vigente.
Se você deseja aproveitar os prazos de carências do plano anterior, é necessário solicitar uma carta de permanência, que conterá os dados necessários para que a saída de um plano de adesão para outro seja aproveitada com a compra da carência. Para mais esclarecimentos a respeito de migrações de planos, consulte o corretor.

Como proceder em caso de atendimentos de urgência e emergência?
Nos planos de saúde médicos, cada qual oferta um atendimento especifico para os casos de urgência e emergência. Planos com coberturas explicitas ambulatoriais, em unidades de pronto socorro são limitados as primeiras 12 horas. Se no decorrer do atendimento,  for realizado procedimentos médicos que necessitem ultrapassar este período, o paciente tem as opções de: permanecer na unidade particular custeando a parte os valores gerados; utilizar um leito do SUS na unidade ou solicitar que a rede credenciada realize a remoção para uma unidade do SUS sem o prejuízo do tratamento realizado.

No que se baseiam os valores dos planos de saúde?
Temos vários fatores que alteram os valores e diferenciam os planos. Assim o cliente pode selecionar o que mais se adequa a sua necessidade e utilização. As coberturas, que podem variar de regional, nacional ou internacional e os hospitais que são credenciados a cada tipo de plano. Outro fator é a quantidade de serviços ofertados: podem ser apenas consultas e exames, onde o valor será mais baixo ou incluir tratamentos que alcancem internações, exames complexos e tratamentos odontológicos. As tabelas são calculadas também conforme a faixa etária. Quanto maior a idade, maior a probabilidade do paciente utilizar mais vezes o serviço. Esse fator acresce valores a mensalidade.

Quando ocorrem os reajustes das mensalidades dos planos de saúde?
Os reajustes nos planos coletivos por adesão são realizados anualmente. A data deste reajuste é definida pela operadora, normalmente efetivado na data base do plano. Cada vez que se utiliza o plano de saúde, é gerado uma relação entre custos e receitas da operadora, essa variação de utilização também aumenta o que chamamos de sinistralidade. Esse fator também é utilizado para base de reajuste. E um terceiro fator para a mudança de preço é a faixa etária

O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.
Já os planos de saúde coletivos por adesão podem ser reajustados de três formas: um reajuste anual, definido pela operadora, na data base do plano, outro reajuste por mudança de faixa etária e ainda um reajuste por sinistralidade.

Mas o que é sinistralidade?
Sinistralidade é a relação entre os custos sobre as receitas de uma operadora. Cada utilização em saúde é um sinistro, isso quer dizer que cada vez que um beneficiário  utiliza o plano de saúde, ele pode estar aumentando a sinistralidade do contrato.

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Perguntas frequentes sobre planos de saúde. Perguntas frequentes sobre planos de saúde. Reviewed by Douglas Alves on setembro 01, 2017 Rating: 5